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国民健康治理顶层设计及健康基本法的战略定位
——层次、视角和本位的立法选择

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文章摘要:,故能第六条原唱者,众将温度场飞涨。

摘要:在实施健康中国战略和全面推进依法治国的历史时期,健康治理模式正在经历转型,新型国民健康治理存在顶层设计的必要。制定健康基本法是实现国民健康治理顶层设计的举措。健康法治的主要矛盾和卫生实践决定了,健康基本法的立法应着眼于宏观层面,其内容应具有卫生、经济、社会、文化、环境一体性。以技术和行政业务板块为视角的立法滞后于时代发展,立法应围绕人的健康需要而展开。基本法层次的健康利益主体既非患者亦不局限于公民,立法应以国民的健康利益为本位。

关键词:国民健康; 顶层设计; 医疗卫生; 立法; 健康基本法;

目前我国正在实施健康中国战略,这一战略的实施标志着我国国民健康治理模式发生了重大性转型。在这一战略形成过程中,我国的健康事业面临着诸多挑战,国民健康治理制度有待进行顶层设计,然而在法治层面,健康领域尚无战略性的框架性立法与之相配合。近年来,社会有关制定“卫生基本法”的呼声日渐高涨,屡屡成为“两会”的集中议题之一,以期解决我国医药卫生事业发展所需要的根本制度、根本方向等问题[1]。2013年“卫生基本法”的草案起草工作开始启动,健康法治进入战略化发展的历史时期。然而,有关健康基本法的立法探索已有20余年之久,至今各界对此法的立法层次、立法视角、立法本位等关系到健康法治战略走向的问题莫衷一是,这无疑使立法工作充满变数。健康基本的立法定位问题直接决定基本法的价值取向、基本框架和立法效益,故对于该问题仍具有探讨的必要。笔者认为,发挥对国民健康治理顶层设计功能的健康基本法应在健康法律体系中具有最高的位阶、最广泛的涵盖面、最综合的影响力,需要着重于解决健康领域的基本性问题、方向性问题、全局性问题和长远性问题。为实现有效的顶层设计、解决现实问题和推动卫生法治良性发展,立法应定位在宏观层次,以“健康”视角代替“医疗卫生”视角,并以全体国民的健康权益为立法本位。

一、国民健康治理战略转型的基本法保障

健康问题具有极强的客观性、历史性和实践性,健康基本法究竟如何制定、其基本特征如何,无法依靠对概念的逻辑演绎求解,而有必要从立法的时代背景及历史使命中去寻求答案。目前我国面临国民健康治理模式的转型,旧有的医药卫生立法路径不仅难以应对实践中层出不穷的问题,而且也与健康治理模式转型对于立法的需求相距甚远。国民健康治理模式转型是包括从治理理念到治理体系、再到治理方略的顶层设计过程,这些要素对制定健康基本法而言,既是约束条件也是立法资源。

(一)健康基本法立法的背景:国民健康治理转型

国民健康治理国家治理的重要方面。自近代社会以来,世界各国的健康治理大致经历了三个阶段、呈现出三种治理模式 (参见表1),我国的健康治理模式的演变亦基本符合世界普遍规律。中华人民共和国成立以来,我国在改革和发展过程中逐渐形成了与各个历史时期的经济和社会发展水平基本相适应的国民健康治理模式,目前总体上处于第二阶段的国民健康治理模式,且该模式早已巩固成熟。

表2 健康权益保障的法律形式

(二)健康基本法视野中的“人”

近代以来的健康法律发展历史表明,健康问题不再仅仅是患者求医问药的私事,因而不仅仅局促于民事法律之一隅,公共利益、国家利益在健康事务领域之凸显决定了医药卫生关系需要向系统的健康关系演进,健康法律问题在整体上带有越来越浓厚的公共性、政治性和战略性色彩,国家的立法视野需要放眼于改善和提高全民的健康状况,保障全体国民和国家的健康安全。保障整体健康安全利益的战略体现在立法方面,必然是围绕实现全体公民的整体健康利益而建立高度概括化、抽象化的多方法律关系,将公民之全体视为法律关系中的一方,将国家健康服务体系、医药产业体系视为另一方,将与健康体系相联系的教育、环境、财政等相关体系作为相关方。

健康法律关系主体的概括化、集团化是主体类型之一种。上文述及,在各种具体的医药卫生法律关系中,主体类型有所不同。从健康宪法、国民健康领域基本法的角度来看,健康法律关系的主体必然是概括化、集团化的,但并不排除将个体化的患者包括其中。问题在于,一般法律所使用的“公民”概念能否满足健康基本法对于主体概念的需要?有学者指出,“公民”概念存在着“在法律话语与政治话语之间、官方话语与民间及学术话语之间的语义断裂”,这一概念所承载的价值理念已经达到超负荷的程度,“国民”概念有重启之必要[19]。笔者深表赞同。在基本法层面上,“公民”概念的内涵和意义均相对狭促,法律保障的主体应是“国民”,以“国民健康利益”为本位展开制度构建。

第一,“公民”与“国民”概念有别。“公民”概念是个体概念,具有个人意义;在法律性质上只反映人的法律身份和法律地位;在关系角度可以表示散在的一般、一般中的不特定的个体,也可以表示不特定个体的简单多数或“全”体,在功能上不能直接反映出国家和个人之间双向的利益对立统一关系;在法律权益的实现机制角度,可以由公民个人或通过技术性地还原为个体的方式受领。然而“国民”乃是相对于“国家”而言的,是群体概念、总括性的概念,不仅具有法律意义,还有政治意义、公共意义,该概念强调国家所保障的是全体国民的概括性利益、共同利益和根本利益;在法律性质上,该概念只能表示一个“整”体,不具有个体意义;在关系角度体现无数个体公民的有机统一和全体公民的概括集成;在功能上能够体现出作为个体或整体的公民对于国家的意义,以及国家对其人民的政治义务;在法律权益的实现机制角度,国家所保障的整体权益不可以技术性地简单分割为个体权益,不通过个别化机制兑现。另外,“国民”概念在量的意义上,其内涵远高于无数个体利益简单相加之和;在质的意义上“国民”概念无法以任何形式的“公民”概念所取代。

第二,一般化的“公民”和整体化的“国民”对应不同层次的法律场境。在微观和中观医药卫生法律之中,法律关系相对具体,权利主体也应当相对清晰、具体,法律制度有明确的指向,以便于法律确认和法律实施。这就要求具体医药卫生法律中的“人”应具有一般性、可识别性,立法奉行以人为本的理念。而宏观健康立法的视野则大为不同,它需要将实现健康的目的和手段做通盘考量,健康母法的任务是框定健康相关基本关系、基本秩序,确定全体公民“共同”的健康权益以及对健康权益的整体性保障体系,是故,健康基本法必然从公共角度安排国家对国民的健康保障制度,这里的“人”必然是“国民”。

第三,健康基本法的立法意义决定了国家应当为其“国民”而立法。前文述及,健康问题事关全体国民的健康素质、社会活力和国家竞争力,是国家层面的重大战略性问题。在战略层面上,健康问题需要纳入国家发展战略、在整个国家层面上加以解决,立法所要处理的对象必然是国与民之间有关健康的基本关系,解决如何动用整套国家机器、动员国家所有资源尽可能满足全体国民健康需求的问题,而公民个体化解决机制则无益于实现整体健康利益。因此,健康基本法需要关注全体公民“共同”的、“整体”的健康利益,立法本位也必然由具体法律的“以人为本”上升为基本法的“以民为本”。为了“国民”的健康而制定基本法,符合国民健康的战略层次定位,能够体现立法的基础性意义,有助于解决困扰国民健康、影响公民健康权益的一系列深层次问题,提高全民族的健康水平。

总之,健康基本法作为宏观卫生立法,只能围绕全体国民的健康利益而展开,以国民健康利益为本位。

结语

当前国家正在决胜建设小康社会、全面推进依法治国和全面实施健康中国战略,在新的历史条件下,我国传统的国民健康治理模式需要完成从形式到理念的转型和升级,实现国民健康治理的现代化和国家治理现代化在国民健康领域的战略配合。健康法律实践和健康领域的社会矛盾决定了,困扰国民健康战略的全局性问题、根本性问题、方向性问题、具体法律之间的冲突和紊乱问题总得需要解决,这就需要顶层设计;政策解决不了、解决不好,那么就应当用法律来解决,这就需要法治。国民健康治理顶层设计+法治=健康基本法立法。

制定健康基本法需要根据国民健康治理顶层设计的思想,从原则到理念、从层次到方向、从框架到内容进行总体调整和基础性设计。立法目标和健康法律体系的多层次性共同决定了制定健康基本法不是对现行微观层面的医药卫生法律文件进行汇编;也不是要在现行专门法律文件的基础上稍加提炼、整合,澳门现金网:在中观层面制定医药卫生法典。健康基本法应当是健康母法、有关健康类的宪法性法律,以实现在国家政治、宪法和具体的医药卫生法律之间搭建联系和转化的桥梁,因此立法必然定位在宏观层面。国民健康治理顶层设计涉及诸多领域,因而与之相配合的健康基本法绝不应当将立法范围限定在目前草案所框定的公共卫生、医疗、健康促进、医药卫生管理四个板块,立法应当能够跳出技术的、产业的、行政部门的窠臼,摆脱局限性和割裂性,将经济、社会、自然、文化、体制等因素吸纳进来,进而囊括一切有助于促进和保障国民健康的战略性要素。基于医学和我国传统医学的发展、国家的社会建设战略、法治战略和健康中国战略,制定健康基本法应当秉持以民为本的立法本位观,以全方位满足国民的健康利益诉求为立法标准,这样的基本法可以名之曰《中华人民共和国国民健康法》 (建议立法框架参见附件)。将健康基本法定位于宏观基础架构的立法,以国民健康为立足点和核心点来确定立法的范围和内容,这些具有战略性价值的立法考量,均是出于对国民健康治理进行顶层设计和进一步提高健康法治化水平的实践需要。

附件:《中华人民共和国国民健康法 (学者建议稿)》基本架构

第一章总则

第二章 健康权益和义务

1、个人健康权益

2、公共健康权益

3、健康维护义务

第三章 国民健康事务

1、国民健康资源配置

2、国民健康保障和治理体系

3、国民健康事务

4、国民健康事业发展

第四章 国民健康服务

1、国民健康服务的范围

2、国民健康服务体系

3、国民健康服务监管

4、国民健康服务的社会参与

第五章 国民健康促进

1、生活条件和生活环境保障

2、食品安全和营养

3、生殖健康

4、健康教育

5、社会体育和养生

第六章 健康风险防控和健康保护

1、意外伤亡预防管理服务

2、健康风险控制

3、国家人类基因安全防护

4、特定群体健康保护

5、健康平等和反健康歧视

第七章 疾病预防控制、管理和服务

1、疾病防控服务体系

2、疾病防控机构及人员

3、疾病防控服务范围

4、重大重点疾病防控服务

5、突发公共卫生事件处理

6、疾病防控管理和监督

第八章 医疗服务

1、医疗服务体系

2、公立医疗服务机构

3、医务人员

4、基本医疗服务

5、非基本医疗服务

6、医疗安全保障

7、医疗服务费用控制

8、公共医疗服务监督

第九章 康复服务和宁养

1、康复服务体系

2、康复机构和康复设施

3、康复服务措施及其保障

4、安宁疗护服务

第十章 健康服务的经济担负

1、个人健康服务经济风险担负体系

2、公共卫生服务经济风险担负

3、医疗服务经济风险担负

第十一章 药械保障与药械安全

1、医药产业安全

2、医药公共采购

3、医药供应保障和储备

4、国家基本药物

5、药物开发和利用

6、医药知识产权及其限制

第十二章 民族医药服务

1、民族医药服务体系

2、民族医疗服务机构及人员

3、民族医药服务和产业保护

4、促进民族医药发展

第十三章 健康补偿

1、特殊职业健康补偿

2、医疗卫生损害补偿

3、药害补偿

4、公共伤害补偿

5、健康补偿管理制度

第十四章 国民健康资金保障

1、公共健康服务机构经费保障

2、健康服务费用保障

3、健康公共基金

4、健康产业发展促进

第十五章 执行和监管

1、执行和实施

2、改革行为

3、监督

4、程序

第十六章奖励和法律责任

第十七章附则

参考文献

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[2]中华人民共和国国务院新闻办公室.中国健康事业的发展与人权进步[Z].北京:人民出版社,2017.

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[19]郭台辉.“国民”与“公民”之间:citizen在中国[N].中国社会科学报,2013-05-29 (A06).

注释:

1 “健康入万策”即“将健康融入所有政策” (Health in All Policies),它是一项健康政策,也是一种健康治理理念,该理念提醒人们,健康问题具有调跨部门特征,强调多部门合作对于健康治理中的重要性。健康入万策理念在1978年的《阿拉木图宣言》中首次获得共识,并在1986年的《渥太华宪章》中得到进一步明确。该理念的提出是基于这样的事实,即健康除了与医疗卫生直接相关之外,还决定于其他诸多外在因素,例如教育、收入、生活环境、交通、农业等等。其他领域的政策或决策会或直接或间接、或积极或消极地影响健康领域,因此,其他相关领域的决策需要考虑对健康可能产生的诸种影响。该理念是世界各国健康治理共同经验的结晶,也是健康学科研究的重要成果。

2 关于旧有医药卫生立法体制的特征及存在的各种弊端,可详见董文勇:《论基础性卫生立法的定位:价值、体系及原则》,载《河北法学》2015年第2期。

3 通过百度网站搜索“癌症村”,相关信息约有2,320,000条;搜索“污染、怪病”,相关信息约有1,430,000条。化学品污染造成“癌症村”的事实已得到官方承认。参见环境保护部:《化学品环境风险防控“十二五”规划》,载《中国环保产业》2013年第2期,第4-15页。

4 较典型者如有关医疗纠纷处理的立法和司法解释,仅仅为了禁止“闹医”行为,原卫生部、公安部就前后联合制定了三个文件。其他一些立法的效果也十分有限,包括药品集中招标采购立法、药品价格控制立法、基层医疗机构人员保障立法等。

5 以多点执业立法为例,规范性文件频出,但实施起来却“叫好不叫座”。参见赵兵辉:《医生多点执业为何“叫好不叫座”?》,载《南方日报》2013年1月22日第B02版。这些立法既不符合“竞业禁止”之行业规律,也有悖于促进连续、系统诊疗服务的改革方向。制度措施既非市场手段也非行政手段,运行机制模糊;且手段和目标并不匹配。此外,制度缺乏诸多相关制度条件和社会环境的支持,如教育和学术科研、人事管理、事业单位单位改革等。类似的还有关于制止闹医、维护医疗机构秩序的立法。根本而言,碎片化立法均不可避免、程度不一地带有立法割裂色彩。

6 “医药卫生基本法”和“基本医药卫生法”是不同的概念,前者指在“医药卫生”专门领域的发挥基础性、统摄该领域之整体的法律,此“基本”为学理评价,非法律名称;“基本医药卫生”是专有名词,指医药卫生领域最核心的服务及管理类别,乃相对于“非基本”医药卫生而言,有关这一“具体”服务管理类别的法律即基本医药卫生法。下文有关基本公共卫生法与公共卫生基本法、医疗基本法与基本医疗法等概念的区分逻辑相同。

7 严格地讲,尽管《药品管理法》综合规范药品管理行为,但并不能完全担负医药领域基本法的作用。因为该法并不涉及医疗器械以及具有类似药物价值的化妆品、保健品及其他与人体健康直接相关的产品。即便针对药品而立法,也并未涉及基本药物、药品供应保障、医药产业安全等重要问题。

8 例如,医药新政深刻地改变了医药产业环境和市场竞争格局,药品价格趋于降低、医院对药品收入的依赖性降低等。参见侯勇、干荣富:《简析新政引领下的医药工业现状与发展趋势》,载《中国医药工业杂志》2014年第4期,第31-38页。医改还明显地促进了基本公共卫生服务逐步均等化、健全了基层医疗卫生服务体系。参见李玲、陈秋霖:《理性评估医改三年成效》,载《卫生经济研究》2012年第5期,第7 -12页。

9 例如,我国的食盐专营制度广受诟病,而反对取消专营制度的主要理由包括不利于普及碘盐和消除碘缺乏病。而有大量研究表明,强制全民补碘的制度既非必要也有严重的健康负效应。参见滕卫平:《防治碘缺乏病与碘过量》,载《中华内分泌代谢杂志》2002年第3期;于志恒、刘守军:《碘摄入量与甲状腺肿率的变化有无规律可循》,载《中华流行病学杂志》2004年第8期。

10 例如,有关控制吸烟的立法长期难产;限制烟草生产的立法还未提上日程。

11 以我国为例,中国进入近代历史时期即伴随着与国民健康直接相关的鸦片贸易问题,中国人被蔑为“东亚病夫”。中华人民共和国成立之后掀起了“人类有史以来从未有过的”爱国卫生运动,禁毒、禁娼、消灭血吸虫和地方病,大规模开展除病灭害运动和发展体育运动,建立起覆盖城乡的基本医疗卫生服务体系,改变了国民既贫且弱、缺医少药的局面,改善了国民健康素质,人口死亡率由1952年的17‰下降到改革开放前的6. 21‰,相应的,婴儿死亡率由200‰降到34. 7‰,预期寿命从35. 0岁上升到67. 9岁。参见国家卫生和计划生育委员会编:《中国卫生和计划生育统计年鉴2016》,中国协和医科大学出版社2016年10月版,第231、233页。国家层面的整体动员为巩固政权和增强社会主义的优越性提供了支持,健康事业的发展成就也为中国在国际社会赢得极大荣誉。

来源:《河北法学》2018年第11期

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